WIDURI TRAINING CENTRE

DATA DIRI

NIK	:
Nama Lengkap	:
Jenis Kelamin	:
Tempat Lahir	:
Tanggal Lahir	:
Tinggi	:
Berat	:
Status Pernikahan	:
Golongan Darah	:
Pendidikan Terakhir	:
Agama	:

Punya Paspor ?	:	Centang jika punya



Alamat Rumah Siswa
Alamat Sesuai KTP
Provinsi	:
Kabupaten	:
Alamat	:
Alamat Domisili
Provinsi	:
Kabupaten	:
Alamat	:
Telphon/WA	:
Email	:
Data dan Alamat Orang Tua
Nama Ayah	:
Nama Ibu	:
Alamat Ortu	:
PROGRAM
Program yang dipilih	:

Questioner
Apakah Anda memiliki memiliki pengalaman kerja di bidang yang anda pilih?	Ya Tidak
Jika IYA, berapa lama Anda pernah bekerja,
Apakah Anda memiliki surat keterangan kerja atau sejenisnya dari perusahaan tempat Anda bekerja sebelumnya?	Ya Tidak
Atau jawaban lainnya,
Apakah Anda memiliki Sertifikat Kompetensi di bidang pekerjaan yang anda pilih?	Ya Tidak
Jika IYA, sebutkan sertifikat apa saja yang Anda miliki,
Apakah Anda memiliki pengalaman bekerja/mengikuti program magang sebelumnya di negara tujuan Anda?	Ya Tidak
Jika IYA, berapa lama Anda bekerja/mengikuti program tersebut,
Apakah Anda memiliki Sertifikat/Surat keterangan pengalaman kerja/telah menyelesaikan program magang dari negara tujuan kerja Anda?	Ya Tidak
Atau Jawaban lainnya,
Apakah saat ini Anda dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani?	Ya Tidak
Atau Jawaban lainnya,
Apakah Anda mengalami Buta Huruf?	Ya Tidak
Atau Jawaban lainnya,
Apakah Anda mengalami Buta Warna	Ya Tidak
Atau Jawaban lainnya,
Apakah Anda memiliki riwayat penyakit TBC, Hepatitis dan Syphilis?	Ya Tidak
Jika IYA sebutkan jenis penyakit,
Apakah Anda dan keluarga memiliki riwayat penyakit dalam seperti Jantung, TBC, Hernia/turun Berok, atau penyakit dalam lainnya?	Ya Tidak
Jika IYA sebutkan jenis penyakit,
Apakah Anda pernah menjalani operasi medis, seperti patah tulang, usus Buntu atau lain sebagainya?	Ya Tidak
Jika IYA kapan..., Operasi apa..., sebutkan,
Apakah Anda riwayat cacat jari atau amputasi?	Ya Tidak
Jika IYA sebutkan jenis penyakit,

Apakah Anda sedang dicekal ke Luar Negeri?	Ya Tidak
Jika IYA sebutkan kapan dan Penyebab dicekal,

Apakah Anda pernah terlibat tindakan kriminal/dipenjara sebelumnya?	Ya Tidak
Jika IYA sebutkan jenis tindakan kriminalnya...,Hukuman apa yang diterima.....,

Apakah Anda memiliki catatan dideportasi dari Korea?	Ya Tidak
Jika IYA sebutkan kapan dan Penyebab dideportasi,

Darimanakah Anda mendapatkan informasi mengenai LPK Widuri Training Centre?	Website Lainnya
Jika lainnya, Sebutkan

Apakah keluarga Anda mengetahui dan mengijinkan bahwa anda Mendaftar sebagai siswa di Widuri Training Center ?	Ya Tidak
Atau jawaban lainnya,
Demikian informasi ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari tidak sesuai dengan kenyataan, saya akan bertanggung jawab dengan hukuman yang berlaku di Indonesia.

Registrasi Online